個人用書式

新型コロナウイルス感染症対策募金

（関東学院テーマ募金［４期］）寄付申込書

学校法人関東学院 理事長 規矩大義 殿

申込日： 年 月 日

学校法人関東学院への寄付を以下のとおり申し込みます。

漢字氏名
カナ氏名
郵便番号
住所1行目
住所2行目
電話番号
E-mail
申込者様の 本学院との ご関係 (複数選択可)	保護者・保証人 （在学生氏名： ）（在学学年： 年） 卒業生
在学･卒業校：六浦こども園 のびのびのば園 六浦小学校 小学校 六浦中学校・高等学校 中学校高等学校 大学 大学院 短大 （大学･大学院･短大： 学部/研究科 学科/専攻）
教職員（現職） 元教職員 個人篤志家 その他（ ）
寄付金額	￥
払込方法 （いずれかを選択）	ゆうちょ銀行 横浜銀行 みずほ銀行 三井住友銀行 三菱ＵＦＪ銀行
寄付金の 使途指定	関東学院大学 教育研究活動振興資金［項目番号：２−３］ （活動指定：新型コロナウイルス感染症対策募金）
広報誌･HP等で企業･団体名と寄付金額を掲載させていただき､広く募金協力を呼びかけております。 掲載へのご意向を、企業･団体名、金額それぞれについて、どちらかの〇を選択ください。 ご記入がない場合は、掲載を控えさせていただきます。
芳名：掲載同意 匿名	金額：掲載同意 匿名
関東学院 記入欄	受付日 年 月 日 入金日 年 月 日	募金・校友課受付
送付先 236-8501 横浜市金沢区六浦東１−50−１ 学校法人 関東学院 企画部 募金・校友課 TEL 045-786-2685 FAX 045-786-5729